30 år sedan den största olyckan i civilflygets historia

Den 27 mars 1977 klockan 9.00 lyfte KLM:s flygplan Boeing 747 från Amsterdam i riktning mot Las Palmas på Gran Canaria. Kapten Jacob van Zanten, en erfaren holländsk pilot, förste styrman Klauss Meurs och 12 anställda utgjorde besättningen. Ombord befann sig 234 passagerare och en av bolagets guider.

Dagen innan, klockan 01.29, lyfte Pan Am:s Boeing 747 från Los Angeles i riktning mot New York, varifrån planet flög vidare med ny besättning till Las Palmas. Kapten ombord var Victor Grubbs, också en rutinerad pilot, och förste styrman Robert Bragg. De övriga 14 som tillhörde besättningen skulle ta hand om de 378 passagerarna.

På Teneriffa strålade solen från en klarblå himmel, det var söndag och många nyfikna befann sig nära flygplatsen Los Rodeos för att titta på flygplanen som lyfte och landade i en strid ström.

Medan de båda Boeing-planen flög mot Gran Canaria exploderade en bomb i flygplatsen Gandos passagerarterminal och flygplatsen stängdes. All flygtrafik till Gran Canaria omdirigerades till Los Rodeos på Teneriffa, där KLM:s plan landade klockan 13.38. Kapten van Zanten lät passagerarna sitta kvar i planet i hopp om att Gando snart skulle öppnas. Då 20 minuter hade gått, och flygplatsen ännu inte hade givit indikationer på att öppna, fick passagerarna gå ur planet. Då meddelandet kom att Gando hade öppnats för flygtrafik beordrades alla passagerare att gå ombord. Guiden från KLM beslöt stanna kvar på Teneriffa, ett beslut som räddade hennes liv.

Pan Am:s plan hade tillräckligt med flygbränsle för att hålla sig kvar i luften i väntan på att Gando skulle öppnas men beordrades att landa, vilket det gjorde klockan 14.15, en halv timme efter KLM.

Förutom den normala livliga veckoslutstrafiken hade flera plan, som skulle ha landat på Gando, landat på Los Rodeos, vilket gjorde att alla plan inte fick plats på plattan. Flygplanen parkerades därför på plattan till landningsbana 12, som samtidigt var startbana 30, där flera plan, förutom de två jumbojetplanen, väntade.

15 minuter efter att PanAm:s plan hade landat, öppnades Gandos flygplats och flygplanen började lyfta, det ena efter den andra. Pan Am, vars passagerare inte hade gått av planet, hade fått ytterligare två passagerare som var anställda av bolaget och som fick plats bak i planet. Medan de väntade på tillstånd att flyga vidare öppnades dörrarna vid utgångarna och många passagerare ställde sig vid öppningarna, tog fotografier och andades in den friska luften. Kaptenen bad tornet om tillstånd att få lyfta, vilket inte beviljades eftersom plattan var blockerad av andra plan som ännu inte hade lyft och för att KLM:s plan höll på att fylla bränsletanken i utkanten av landningsbana 12. Andrepiloten och en ingenjör från Pan Am gick ur planet och mätte upp området och konstaterade att det inte skulle gå att passera utan att kollidera med det tankande KLM-planet, så de blev tvungna att vänta. Startbana 12 med vändplats till vänster

Vädret försämrades stadigt och likaså sikten. Regnet föll och dimman tätnade, vilket kunde få till följd att flygplatsen stängdes för all flygtrafik. KLM:s kapten oroade sig för att inte hinna flyga tillbaka till Holland samma dag på grund av en begränsning av det tillåtna antalet arbetstimmar för besättningen. Efter de nya bestämmelserna som hade trätt i kraft i december 1976 hade det blivit komplicerat att räkna ut hur många timmar man hade arbetat, och ett överstigande av de tillåtna timmarna kunde resultera i åtal i rätten. Besättningen tog därför kontakt med ledningen i Amsterdam som informerade dem om att timantalet inte överskreds om de kunde lyfta från Gando klockan 18.00. Planet hade inte tillräckligt med flygbränsle för att flyga tillbaka till Amsterdam och, för att spara tid, bad van Zanten därför om påfyllning av 55.500 liter flygfotogen på Teneriffa i stället för på Gran Canaria som planerat, medan de väntade på att flygplatsen på Las Palmas skulle vara klar för inflygning.  Påfyllningen av flygbränslet skulle ta åtminstone en halv timme, vilket irriterade Pan Ams:s kapten, som inte kände till den holländska lagen om begränsade arbetstimmar. Om KLM:s besättning och passagerare hade blivit tvungna att övernatta på Kanarieöarna, skulle det ha förorsakat problem för bolaget, för passagerarna som väntade i Las Palmas på att flyga tillbaka till Holland skulle då också behöva övernattning. Det var ironiskt att en bestämmelse som skulle öka säkerheten skulle bli en bidragande orsak till olyckan.

Då påfyllningen av flygbränsle var klar, ringde KLM tornet klockan 16.56 och bad om tillstånd att starta. Tillståndet beviljades klockan 16.58, vilket gladde Pan Am som också fick tillstånd att börja taxa.

Kontrolltornet gav KLM tillstånd att taxa längs landningsbanan mot startpunkten, ta av till vänster på taxibana nummer C-3, och fortsätta till början av startbana 30 och avvakta. Besättningen blev konfunderad varvid kontrolltornet rättade informationen och bad planet fortsätta rakt fram till början av startbanan, vända och ställa sig i position för start. Vädret fortsatte att försämras, dimman blev allt tätare och sikten allt sämre. Under tiden begärde Pan Am om tillstånd av tornet att få börja taxa längs landningsbanan mot startpunkten. Kontrolltornet bekräftade och uppmanade Pan Am att ta av till vänster vid taxibana nummer C-3 och bekräfta när startbanan var fri.

Start- och landningsbanan där kollisionen inträffade

På grund av den dåliga sikten hade Pan Am:s besättning kanske svårt att hitta taxibana C-3, men kaptenen kan också ha ansett att avfartens vänstersväng på 135 grader var för riskabel och att planet skulle ha glidit av asfalten ut på mjuk mark, så han fortsatte till taxibana C-4, som krävde mindre svängrum. Sikten var nu så dålig att kontrolltornet inte såg flygplanen, och avsaknaden av en markradar, som skulle ha visat kontrolltornet den exakta positionen, gjorde att man var hänvisad till kommunikation via radio, där delar av samtalen försvann då kontrolltornet pratade samtidigt med två plan på samma frekvens. 

Klockan 17.05,27 placerade sig KLM i startposition.

Kontrolltornet uppmanade Pan Am meddela när planet hade lämnat startbanan och Pan Am bekräftade meddelandet klockan 17.06,29.

KLM uppfattade inte tornets diskussion med Pan Am, hörde bara ordet OK och trodde sig ha fått tillstånd att starta. Kaptenen släppte bromsarna och började accelerera. I bandupptagningen hörs andrepiloten undra om Pan Am verkligen har lämnat banan men kaptenen hörsammar honom inte och svarar med ett eftertryckligt "Javisst". Planet hade en fart på 250 kilometer i timmen då andrepiloten på Pan Am, Robert Bragg, såg det 9,5 sekunder innan kollisionen. Bragg berättade: ”Jag såg ett 61 personer överlevde kollisionenljussken framför oss genom dimman. Först trodde jag att det var KLM som stod stilla i ändan av banan. Sedan märkte jag att ljusskenet kom emot oss”.

Kaptenen på Pan Am gjorde en desperat vändning till vänster för att försöka undvika den oundvikliga kollisionen, som ägde rum klockan 17.06,50. "Där är han, titta där kommer han, väj, väj!", säger kaptenen. KLM var redan i luften då planen kolliderade. Då kapten van Zanten såg Pan Am på banan försökte han lyfta och gjorde det så brant att stjärten lämnade ett 20 meter långt märke på banan 90 meter från kollisionen. Planet var tungt med fulla bränsletankar. KLM:s motor nummer 1 snuddade vid Pan Am:s högra vinge, nosen och främre landningsstället flög över men bakre landningsstället kolliderade med planets motor nummer 3. KLM:s flygkropp åkte över hela Pan Am:s bakre flygkropp och slet av stjärten. KLM fortsatte sin luftfärd, slog i marken 150 meter längre bort och gled sedan yttermera 300 meter på banan innan det exploderade i ett eldhav. Ingen av de 234 passagerarna och 14 besättningsmännen överlevde. 51 av passagerarna var barn.

Kollisionen gjorde att taket över förstaklasskabinen på Pan Am slets bort och alla som befann sig där dog. Passagerarna i den mittersta och bakre delen av planet dog. Sju av de 16 besättningsmännen överlevde. 317 Pan Am-passagerare dog vid kollisionen och 9 senare av skadorna. Totalt dog 583 personer och 61 överlevde katastrofen.

35-årige John Amador berättar: ”Jag tittade ut genom fönstret och såg KLM:s plan komma rakt mot mej. Jag hukade mej och när jag tittade upp hade vårt plan brutits i tre delar. Jag var rädd att brinna upp”.

En av Pan Am:s mekaniker som satt i planets bakre del kastades ur planet och fick endast lättare skador. Han berättar: ”Det var en ohygglig kollision. Folk skrek fruktansvärt, kvinnor och barn sprang ut omgivna av lågor. Skriken kommer för alltid att finnas i mina öron”. Resterna av KLM:s plan

Vid kollisionen var dimman tät. Kontrolltornet hörde två explosioner men kunde inte placera dem. Kort därefter såg ett av flygplanen som befann sig på plattan eld och meddelade omedelbart detta till tornet som förde meddelandet vidare till brandkåren som satte fart till platsen. Dimman lättade ett ögonblick och brandmännen såg ett flygplan helt uppslukat av lågor och längre bort ett annat eldsken, som tillhörde Pan Am. Brandmännen begav sig dit eftersom det inte fanns någon möjlighet att rädda någon ur KLM:s plan. Flygplatsen hade fem ambulanser i tjänst som snabbt ryckte ut efter brandbilarna och katastrofplanen för en större olycka trädde i kraft med läkar- och ambulanshjälp från Santa Cruz.

På grund av katastrofens omfattning arbetade patologer från Holland och USA tillsammans med spanska läkare i det enorma arbetet att identifiera kropparna, där det var möjligt. Inte långt från platsen för kollisionen, i en av Los Rodeos hangarer, samlades det tysta beviset för den största katastrofen någonsin i flygets historia. I takt med att läkare fullgjorde sitt jobb fylldes hangaren av rad efter rad av mörka träkistor i det provisoriska bårhuset.

70 säkerhetsforskare från Spanien, Holland och USA och från de två flygbolagen anlände till Los Rodeos för att leta efter orsakerna till olyckan. Några mekaniska fel kunde inte hittas i något av flygplanen, vilket bekräftade att olyckan var resultatet av en lång rad olyckliga omständigheter där den mänskliga faktorn var avgörande: störningar och missförstånd i kommunikationen via radio, KLM:s kapten  som inte följde tornets instruktioner utan startade utan tillstånd, det dåliga vädret och avsaknaden av markradar, liksom också det faktum att om Pan Am hade tagit av vid taxibana C-3 enligt tornets instruktioner så hade olyckan inte hänt. Pan Am hade vid två tillfällen meddelat att planet ännu befann sig på startbanan. Bandupptagningarna i de båda flygplanens "svarta lådor" och i kontrolltornet talar sitt tydliga språk. 

***

Fernando Azcúnaga, kontrollanten som gav instruktionerna, begick inte självmord, som någon tidning skrev. Han var inte heller påverkad av alkohol. "Det har sagts många lögner", säger han, "som till exempel att vi tittade på fotboll då olyckan hände". Han blev osäker av trycket från pressen och frågade sig efteråt om han hade begått något fel eller gett starttillstånd åt KLM, men bandupptagningarna lugnade honom. "Pressen på oss tre kontrollanter i tornet den dagen var stark och vi hade inte heller haft besök av så stora plan som Boeing 747 förr". 20 dagar efter olyckan var han tillbaka i kontrolltornet, där han jobbade tills han pensionerades år 2000.

Som en följd av olyckan genomfördes förändringar i internationella flygbestämmelser. Flygmyndigheter världen över införde krav på standardfraser mellan kontrolltorn och flygplan med betoning på engelska som arbetsspråk. Instruktionerna får inte bekräftas med en fras som OK eller Roger. Den viktigaste delen måste repeteras för att visa att båda parterna har förstått vad som har sagts och vad som har uppfattats. Cockpitprocedurerna har också ändrats så att beslut ska fattas gemensamt. I olyckan hörsammade inte KLM:s auktoritära kapten andrepiloten som misstänkte att Pan Am var kvar på startbanan.

Pan Am:s andrepilot Robert Bragg, en av de överlevande, kommenterade efter olyckan att Teneriffas invånare var oerhört solidariska och generösa, de hjälpte storartat och exemplariskt till med första hjälp och evakuering av de överlevande.

Källa: Artikel i El Día baserad på haverikommissionens rapport

Bearbetning och översättning: Helena Somervalli, 2 december, 2009